Prise en Charge

Gestion des appels téléphoniques et des mails du réseau

Les appels sont centralisés sur le numéro d'appel du réseau ou l'adresse mail. (Demande du secteur libéral, ou structure avec ou sans personne ressource). Dans certains cas l'expert reçoit l'appel en direct (ou il reçoit la demande sur son mail personnel, ou est sollicité par oral lors d'une intervention) et remplit une fiche d'appel qui est ensuite transmise à l'ide coordinateur du réseau. (Ces cas doivent rester exceptionnels).

Le contact peut être une simple demande de conseil ou une demande d'intervention. C'est l'ide de coordination qui répond à ces demandes, il décidera de l'inclusion (cf. critères) et planifiera les interventions en fonction des besoins (présentiel, téléconsultation, téléassistance, télé-expertise). Une convention de collaboration et une fiche d'information et de consentement du patient sont transmises au requérant et son binôme. (Leur signature sera vérifiée lors de l'intervention). Les critères d'inclusion et d'exclusion au réseau y sont détaillés.

Modalités d'inclusion des patients

• Respect des critères médico-sociaux d'inclusion :Tout patient (quel que soit sa pathologie) porteur d'une plaie pour laquelle ses soignants habituels (médecin, ide : Binôme requérant) souhaiteraient avoir un avis, un conseil, une CAT hors situation d'urgence.
• Respect des critères administratifs : Patient résidant dans la zone géographique du réseau ( à définir ) Information faite et consentement recueillis par l'équipe requérante. Convention de collaboration signée par le binôme requérant.

Modalités d'exclusion ou de sortie des patients

• Exclusion liée au non respect des critères médico-sociaux et administratifs
• Patient n'ayant pas d'équipe soignante (Médecin, Ide)
• Situation d'urgence
• Refus: du Patient ou de l'une des deux personnes du Binôme Requérant.
• Patient suivi par une autre équipe spécialisée (vasculaire, gériatrie, pied diabétique) qui n’a pas été avertie de cette demande d’inclusion ou qui ne l’accepte pas.
• Non respect de la convention.
• Départ volontaire (possible à tout moment)
• Décès du patient.

Une fiche d'appel est renseignée au moment de l'appel du requérant. Elle sera reprise en ouverture de dossier lors de la première intervention Il y est précisé: le secteur géographique, le lieu de vie, le contexte de vie du patient, les renseignements médicaux (Antécédents, examens complémentaires.) Typologie de la plaie.

Si le patient est suivi par des spécialistes (vasculaire, gériatrie, plaie diabétique , dermatologue...) leur accord est demandé. Il est vérifié que l'information du patient a été faite, que le consentement du patient a été recueilli et que la convention de collaboration a été signée par les deux requérants.

Il est précisé que la visite effectuée par un infirmier expert du réseau plaies et cicatrisations au domicile du patient est une consultation de deuxième ligne: le soignant doit être présent. Il est demandé au requérant d'envoyer si possible une photo et de préciser le degré d'urgence de la demande. En cas d'urgence vitale l'appel est redirigé vers le médecin traitant et le service des urgences.

L'ide expert interroge le requérant, elle reprend la fiche d'appel la complète et vérifie les informations de la carte vitale. Elle s'assure que le requérant a informé le patient (sur le fait que son dossier sera présenté lors d'une séance de télé-consultation infirmière et que les photos de sa plaie seront transmises) et obtenu son consentement. (Fiche d'information et consentement) Le consentement pourra être photographié pour être intégré au dossier de suivi de plaies ou une case de recueil sera cochée (l'original sera archivé).

Elle s'assure aussi de la signature de la convention de collaboration par les requérants. Elle complète: situation familiale, environnement, antécédents médicaux, traitement, le poids, la taille. La plaie est ensuite évaluée. (Photo, dimension, couleur, douleur, pronostic de cicatrisation etc ...).

• Si la situation est considérée comme simple (ne nécessite pas d'examen complémentaire) alors une proposition de Plan de prise en charge est transmise aux requérants. Une copie sera remise au patient par le requérant.
• Si la plaie est considérée comme une plaie simple nécessitant des examens complémentaires, alors :
• Soit le médecin traitant est contacté par l'ide expert qui lui soumet la proposition de plan de prise en charge. Dans l'attente des examens, une proposition de plan de prise en charge provisoire est transmise.
• Soit dans le cadre d'un protocole de coopération l'ide expert prescrira ces examens complémentaires.
• Le médecin aura été informé de ces possibilités dans la convention de collaboration.
• Si la plaie est considérée comme complexe, l'ide expert contacte le médecin expert du réseau au moment de la visite ou en différé pour qu'il évalue la situation et organise le plan de prise en charge avec le médecin traitant. En cas d'attente, une proposition de plan de prise en charge provisoire est mise en place.
• Si la plaie présente des critères d'urgence, le médecin expert est contacté d'urgence. Il contactera à son tour, le médecin traitant du patient pour décider de l'orientation du patient et du traitement de la plaie.
• Si le médecin traitant est présent au moment de l'évaluation, l'ide expert articule avec lui les différents éléments de la prise en charge. Il sera mis en contact avec le médecin référent du réseau si des décisions médicales sont à prendre en rapport avec la plaie (ATB, Biopsie…)
• Dans le cadre du protocole de coopération, l'ide expert pourra pratiquer la mesure de l'IPS (Indice Pression systolique).

Formation pratique du requérant

• Lors de l'intervention l'ide expert pourra dans certains cas:
• Aider le requérant à pratiquer une détersion efficace de la plaie ou tout autre geste de réfection du pansement. (Formation des soignants présents).
• Mise en place d'une proposition de plan de prise en charge.
• Pour toute intervention une proposition de plan de prise en charge est remise aux requérants. Une copie sera remise au patient. (Résumé de l'intervention de l'expert, programmation du suivi).
• Si l'orientation du patient vers un spécialiste est nécessaire et que celui-ci n'a pas été précisé à l'appel ou dans le dossier du patient, la demande en sera faite auprès du médecin référent du patient (médecin traitant ou de la structure de soins du patient).

Le dossier de suivi de plaies est renseigné en temps réel ou en décalé en fonction des interventions. Tous les dossiers sont validés par le médecin expert du réseau (sous 24h). Si un questionnement ou un incident apparaît lors de l'évaluation du patient au domicile, l'ide expert peu contacter le médecin expert, une astreinte est organisée sur les heures d'ouverture du réseau.

L'ide expert programmera un suivi au cours duquel sera évaluée l'efficacité du protocole local, l'évolution de la plaie, l'adhésion du patient et de l'équipe soignante. Elle vérifiera que les examens prescrits lors de la consultation précédente ont été récupérés et interprétés.

En cas de retard de cicatrisation ou d'aggravation de la plaie: la conduite à tenir sera celle d'une plaie complexe". L'expert programmera un suivi au cours duquel seront évalués, l'efficacité du protocole local, l'évolution de la plaie, l'adhésion du patient et de l'équipe soignante.

En cas de retard de cicatrisation ou d'aggravation de la plaie: la conduite à tenir sera celle "d'une plaie complexe". Si la proposition de plan de prise en charge mis en place par l'ide expert n'est pas jugée pertinente par le médecin expert, l'ide expert en sera averti et une nouvelle proposition de prise en charge sera communiquée au requérant et à son binôme. Le dossier anonymisé sera repris lors de la réunion d'analyse des pratiques (trimestrielle).